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天安人寿百万医疗险停售:理赔才知被断保 无法续保是被误解?
来源:腾讯财经 日期:2019-5-20 9:35:09

(农健/图)

每年仅需数百元,保额高达上百万,百万医疗险自2016年推出后便火爆全国。然而却乱象丛生。尽管2018年国家重拳整治,“坑”仍难填。

天安人寿一款百万医疗险停售后,被前员工、消费者投诉涉嫌事先未告知、产品夸大宣传等问题。天安人寿回复南方周末记者称,属消费者存在误解。

半年前的一场意外住院之后,李成兰面临一个棘手难题:近6万元的住院费至今仍未报销。

2018年11月底理赔时她发现,自己购买的天安人寿健康尊享住院费用医疗保险(以下简称健康尊享),在毫不知情的情况下被停保了。

这并非孤例。早在2018年6月中旬,天安人寿保险股份有限公司(以下简称天安人寿)江苏分公司前内勤人员周伟就听说了“健康尊享”即将停售的传闻,他曾是天安人寿江苏分公司首席培训师。

此后,周伟陆续接到多位投保人反映:天安人寿终止“健康尊享”合同后未及时告知客户,公司和部分业务员还存在误导之嫌,将对接的新产品描述为“产品升级”“功能一样”。

数次向公司反映无果后,周伟选择在网上曝光问题。天安人寿于2018年12月初起诉周伟,认为周伟侵犯了天安人寿的名誉权,声称其造成了公司40万元的退保损失。2019年3月7日,该名誉侵权案在南京市建邺区法院开庭,目前还在等待一审宣判。公开庭审的视频并未透露双方存在其他纠纷。

这恐非一家保险公司之隐患。由于保费低、保额却高达上百万,从2016年起,这种被冠以“百万医疗险”称号的商业医疗保险便火速蹿红。

目前,国内约四十家险企混战其中,大部分是通过互联网渠道销售。中国保险行业协会的数字显示,2018年互联网健康保险累计实现规模保费收入122.9亿元,较2018年翻番。其中,百万医疗险属于主力险种。

然而,这款切中公众“看病贵”痛点的险种,理赔纠纷、被监管部门“点名”却从未远去。

需理赔了,才知“被断保”

2017年初,天安人寿推出“健康尊享”,只需交几百元保费便可获得百万元的保额。和其他百万医疗险一样,甫一上市就受到热捧。

在其官网介绍中,天安人寿是一家成立于2000年、以寿险综合服务为主的保险企业,截至2019年一季度末,天安人寿年度规模保费超382亿元。

不过,“健康尊享”并不单卖,必须和重疾险或年金险等长期险种同步销售。以55岁的李成兰为例,2017年投保时,“健康尊享”的保费仅874元,重疾险每年的保费为1.3万余元,需要连续交费15年。“两份保险中,母亲更看重‘健康尊享’。”李成兰女儿庄萍告诉南方周末记者。

与常见的重疾险相比,百万医疗险保费低、保额高,这正是后者一推出便备受市场青睐的原因之一。这款险种主要针对消费者的住院医疗费用,一般会有一万元的起赔限额。

“健康尊享”除了低于同类产品的价格,宽松的续保条件是一大卖点。合同条款明确,保险期间为一年,不过“续保”章节规定:若消费者选择了自动续保,当每一保险期届满,若公司未收到不再继续投保的书面通知,公司审核同意后将对照对应的费率收取保费。

“续保”章节还表示,若发生以下情形会导致不再接受续保:被保险人超过合同规定的最高续保年龄即105岁;终身保额用尽。

“尽管捆绑销售,但可以续保到105岁,这是其他公司少有的。”2017年8月,南京人刘迪(化名)也为母亲购买了“健康尊享”。他向南方周末记者解释,中意的无外乎购买未来的承保权,今后年老生病时也能续保。

2018年11月中旬出院后,李成兰找到天安人寿理赔。对方的回答让她惊讶:“你2018年的保费没交。”

李成兰对此坚决否认。据她陈述,2018年7月,交完保费后专门到天安人寿的柜面确认,“我问柜员卡里的钱够不够扣,人家说够”。

直到打印出交易明细,一家人才发现,天安人寿只扣除了重疾险的保费。他们并不知晓,7月交费时,“健康尊享”其实已经停售。

同样蒙在鼓里的还有刘迪。2019年2月母亲做完甲状腺手术后,他专门拨打客服电话告知天安人寿。据其回忆,对方让他准备好发票,满一万元就去报销(健康尊享有一万元的免赔额)。但自始至终,从未有人提起停售一事。

没过多久,他突然接到天安人寿业务员电话,告知母亲的“健康尊享”已断保,“问我是否转接新产品继续续保”。

按照合同规定,若公司不再续保,将会以书面形式告知。但庄萍和刘迪都表示,从未收到过任何形式的停售通知。

续保藏陷阱

“停售是银保监会2018年19号文的要求,公司必须遵守监管要求。”2019年5月7日,南方周末记者跟随一位消费者前往天安人寿江苏分公司,客服部一位朱姓负责人如是表示。

19号文,即《关于组织开展人身保险产品专项核查清理工作的通知》,是银保监会为规范人身保险公司产品开发管理行为、防范人身保险产品风险而下发的。

上述通知第24条被视为监管部门对百万医疗险的“出手”——禁止为追求营销噱头,在严重缺乏经验数据、定价基础上,盲目设定高额给付限额;禁止在短期健康保险中引入“终身给付限额”“连续投保”等长期保险概念,夸大产品功能,扰乱市场秩序。

在起诉周伟的一审庭审中,原告方天安人寿解释:“健康尊享符合19号文的负面清单,因此并非随意停售该保险产品。”但周伟认为,对于“健康尊享”这类备案类产品,停售必须由监管部门出具责令停售的函件。“19号文明确要求,首要工作是自查整改,而不是天安人寿所说的停售。2018年,天安人寿也没有收到过‘健康尊享’的停售监管函。”

实际上,这一争执已非新鲜事。2018年已有媒体陆续曝光百万医疗险市场乱象:低价营销噱头、短期投保包装成长期险、存在“免赔额”等问题。

百万医疗险的保险期限仅为一年,属于短期健康险。根据《健康保险管理办法(征求意见稿)》,百万医疗险这类短期健康险没有“保证续保”的基础。这一属性让百万医疗险注定绕不开“续保”争议,这也是消费者最容易掉进的“坑”。

事实上,短期健康险伪装成长期产品来销售,正是百万医疗险最为诟病之处。

南方周末记者查阅多个保险公司的百万医疗险产品条款发现,产品普遍提出“承诺续保”,即不因理赔或身体健康状况变化而单独调整个人保费,普遍承诺续保至99岁左右。

有些保险公司会列出不能续保的负面清单,其中,“停售不可续保”被写进了多数百万医疗险的条款中。但“健康尊享”并没有列示。多位业内人士解释,如果某款产品停售,实际造成的后果就是无法续保。

“根据合同,健康尊享并没有承诺续保。”2019年5月15日,天安人寿上海分公司办公室一名负责人向南方周末记者解释,客户对合同可能存在误解。

“很难说天安人寿违约。合同写明了这是一年期产品,续保条件虽然宽松,但没有保证续保。”上海昱淳商务咨询公司合伙人、对百万医疗险有长期研究的精算师徐昱琛认为。

有了脊椎手术这一重大疾病史,李成兰很难再买到其他公司的商业医疗保险。户口从农村迁到南京后,她已无法享受农保的报销;而因为超龄,她也无法在南京个人缴纳保险。“我55岁以后的人生将毫无保障。”李成兰感叹。

“天安人寿不续保却没有告知,应当承担相应的法律责任。”江苏三法律师事务所主任律师贾清屹认为,天安人寿的行为导致消费者可能没有其他救济途径,根据保险法及其司法解释,应当承担相当责任。

新老产品“功能一致”?

天安人寿对停售并非没有回应。南方周末记者注意到,天安人寿官网的醒目位置有一份公告,公告称:公司对于部分已停售的短期险产品,自2018年7月1日起将不再接受续保。为保障权益,公司将提供升级产品。

不过,公告并没有明示是哪款产品停售,落款也没有注明发布时间。

升级后的产品仅一字之差——天安人寿健康易享医疗保险(以下简称健康易享),却追加修改了续保条款——公司每隔5年将审核被保险人是否符合续保条件,条款还提示“产品停售将不再接受续保”。

“相当于无限审核,解释权全由公司掌握。老客户的权益实际上极大受损。”周伟认为。

在上述庭审时,天安人寿则认为,根据合同,“健康尊享”亦须通过公司审核才能续保,并认为周伟的文章是误导消费者。

事发后,庄萍一家多次和天安人寿沟通,天安人寿同意“通融性赔付”,并建议接受新条款续保。庄萍问其江苏分公司法务人士,若是投保新款产品,5年后能否保证母亲续保,对方给出了否定回答。“5年后,保险公司最先剔除的肯定是我母亲这样的病号。”庄萍说。

南方周末记者掌握的一份落款为“续期与创新业务部”的《健康尊享产品运作宣导》显示,客户服务部将开展老客户续保应对话术的制定工作,以降低客户投诉风险。在一张培训的幻灯片中,“健康尊享”和“健康易享”被放置于天平两端。

根据天安人寿内部的一份材料,从2018年7月1日至8月14日,“健康易享”的销量突破1万件。南方周末记者致电天安人寿,询问目前转保客户的总数,截至发稿未获回复。

“如果这些转保的客户不了解新老产品区别,投保非本意,未来产生纠纷,责任究竟由公司、业务员还是客户承担?”周伟质疑。

在续保过程中,部分业务员也涉嫌误导。南方周末记者获取的一段2018年8月中旬的录音显示,一位业务员打电话告知客户“健康尊享”不卖了,“新产品和原来一样,只需重新签字”。

“既然一样,为什么要换?有什么区别?”客户疑惑。

“没有任何区别,该保的都保。”业务员回答。

2018年底,江苏银保监局在调查后证实了这一现象的存在。一份投诉处理决定告知书显示,天安人寿江苏分公司确有业务员在与客户的通话中称,新老产品完全一样,“实际二者在续保条件上有所区别”。这一行为被监管部门定性为虚假宣传。

针对调查中发现的问题,江苏银保监局对天安人寿江苏分公司负责人进行了监管谈话。

但2019年的3月下旬,有消费者的录音证实,天安人寿江苏分公司客服部朱姓负责人再次在电话中向客户表达了新老产品一样的描述。

5年后,“健康易享”的第一批客户将迎来续保审核。“真正的纠纷和理赔会在那时大量出现。”周伟预判。不过等到那时,想要起诉天安人寿和业务员虚假宣传也很难举证,两年的诉讼时效期已过,“转保时,签字就代表知情并同意,尽管实际可能被误导了”。

一哄而上,风险难测

和“健康尊享”一样捆绑销售的,还有泰康人寿和华夏保险的两款百万医疗险。不过,泰康人寿仅取消了终身给付限额,其余条款未变;华夏保险的产品虽也停售,但对老客户仍以“附约续保”的形式以原条款续保。

从2016年起,以众安保险“尊享e生”为代表的百万医疗险开始蹿红,随后不少保险公司陆续推出自家百万医疗险产品,保额也不断升级,达数百万之巨。而在支付宝、京东等各大互联网平台上,百万医疗险也成为了引流产品。

从事医疗保险相关服务的杭州君远医疗创始人张卫群告诉南方周末记者,百万医疗险市场已陷入了比拼保费和保额的恶性竞争局面。一旦出现爆款,迅速跟风。“精算离市场遥远,不同区域、职业、教育程度的人群,出险的概率怎样,我们也缺乏数据。”某些产品在公司知名度、渠道或产品卖点等方面存在劣势,一旦出现风险,停售是大概率事件。

百万医疗险的投保者平均年龄较低,对于投保者的年龄一般会设置上限,比如健康尊享,最高投保年龄为65周岁。其实,和年轻人实际发病率计算的保费相比,百万医疗险并不便宜。与长期健康险采用均衡费率(每年保费一样)不同,百万医疗险采用的是自然费率进行定价。随着被保险人年龄增加,死亡概率也会增加,所需缴纳的保费自然水涨船高。

“百万医疗险的赔付率其实不高。”徐昱琛解释,多数产品设置了一万元上下的免赔额,实际医保报销后,个人自付部分再扣除一万元免赔额。根据国家卫健委的数据,2018年1-2月全国二级以上公立医院病人费用中,三级公立医院人均住院费用为1.3万余元。也就是说,绝大多数购买百万医疗险的消费者使用不到。

而那些在当年已经发生过理赔的投保人,尤其是像癌症这样需要持续治疗的投保人,在续保时,已理赔病症通常会被划归为责任除外。这意味着,百万医疗险可能就是一种“一次性理赔保险”。

业内曾有精算师撰文提醒,不要妄想将百万医疗险作为自己一生中用来“保底”的产品。“百万医疗险究竟能持续火爆多久,还需要时间检验。”张卫群说。

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